Safra Kesesi, Yolları ve Taşı

Safra, karaciğerde üretilen ve safra yolları aracılığı ile on iki parmak barsağına salgılanan bir sindirim sıvısıdır. Safra kesesi karaciğerin sağ lobuna yapışık karşıdan bakınca sadece tepesi gözükecek kadar karaciğerin altında kalan içi boş bir organdır.

Safra nedir ne işe yarar?

Safra, karaciğerde üretilen ve safra yolları aracılığı ile on iki parmak barsağına salgılanan bir sindirim sıvısıdır. Halk dilinde öd olarak bilinir.

İçinde su, elektrolitler, kolesterol, lesitin, safra pigmentleri (bilirubin, biliverdin) ve safra tuzları (sodyum glikokolat, sodyum taurokolat) bulunur.

Kolesterol ilk kez safra taşlarında bulunduğu için yunanca safra (chole) ve taş (katı-steros) kelimelerinden türetilmiştir. Vücudumuzdaki kolesterolün çok büyük kısmını biz üretiriz, az kısmı gıda ile alınır. Hemen her hücre zarının yapısında bulunur ve bakımı için gereklidir. Bu nedenle hücreler arası sinyal iletiminde rolü vardır. Yağda çözünen vitaminlerin (yani A, D, E ve K vitaminleri) metabolizmasında, aldesteron, testesteron, östrojen, progesteron ve kortizol gibi çok önemli hormonların üretiminde kullanılır.

Lesitin gıdalarda yumurta sarısında ve soyada bulunur. Yunanca yumurta sarısı anlamına gelen lekithos kelimesinden türetilmiştir. Vücutta karaciğer tarafından üretilir. Lesitin de kolesterol gibi hücre zarının yapı taşlarındandır. Kalın barsak döşeyici hücrelerinde (mukoza) bakterilerin saldırısına karşı koruyucu etkisi vardır. Hem gıda hem de ilaç üretiminde yağların emülsifiye edilmesi (yani suda çözünür hale getirilmesi) işleminde kullanılan bu madde vücudumuzda da aynı şekilde işe yarar ve yağların sindiriminde çok önemlidir.

Safra pigmentleri yaşlanmış eritroistlerin parçalanması ile açığa çıkan biliverdinden ortaya çıkar. Biliverdin bilirubine indirgenir. Bilirubin karaciğer hücreleri tarafından konjuge edilerek suda çözünen bilirubinglikuronata çevrilir ve safraya eklenir. Bağırsaklara geçen safra pigmentleri bakteriler tarafından tekrar kana karışacak forma çevrilir ve böylece emilerek bir döngü sağlanmış olur. Bu döngüler sırasında safra pigmentlerinin %5’i idrar ve dışkı ile atılırken ona bilinen rengini vermiş olur.

Safra tuzları karaciğer hücrelerinin kolesterolden ürettiği safra asitlerinin tuz formudur. Kuru safra ağırlığının yarısını safra tuzları oluşturur. Görevi lesitin gibi yağların emülsifiye edilmesini sağlamak ve yağları (lipitleri) miçel adı verilen forma dönüştürerek ince barsak mukozasından emilimini sağlamaktır.

Safranın içindeki bikarbonat, sodyum ve su safra kanalı hücreleri tarafından ihtiyaca göre ayarlanır. Mide mukozasından salgılanıp kana karışan gastrin, on iki parmak bağırsağı (duodenum) mukozasında salgılanıp kana karışan sekretin, glukagon ve kolesistokinin hormonları safranın su ve sodyumbikarbonat içeriğini arttırarak barsak içindeki asidik ortamı nötralize etmesini sağlar.

Karaciğerin günlük safra üretimi yaklaşık 400-1200 ml kadardır.

Görevi içeriğinden de anlaşılacağı üzere;

Yağların ve yağda eriyen vitaminlerin bağırsaktan emilimini sağlamak
Pankreas salgılarıyla birlikte bağırsak içerisindeki asidik ortamı nötralize etmek
Çeşitli ilaç, toksin, metal, hormon ve vitaminlerin vücuttan atılmasını sağlamaktır.

Safra kesesi nedir, ne işe yarar?

Safra kesesi karaciğerin sağ lobuna yapışık karşıdan bakınca sadece tepesi gözükecek kadar karaciğerin altında kalan içi boş bir organdır. İki-üç milimetrelik bir duvar kalınlığı vardır ve bu duvar kas yapısındadır. Kişiden kişiye boyut ve şekli çok değişir ama genelde ters dönmüş bir armuda benzetilebilir. Armudun sap tarafında ince bir kanalla (duktus sistikus) ana safra kanalına bağlanır.

Boyutları 4-10 santimetreye, 2-4 santimetre kadardır. Görevi karaciğerde üretilen safranın o an için fazlasını depolayıp konsantre etmek ve gerektiğinde kasılarak konsantre ve bol miktardaki safranın duodenuma (on iki parmak bağırsağına) boşalmasını sağlamaktır. Safra kesesi ile ana safra yolu arasındaki kanalda bir kapak veya sfinkter mekanizması (bir kas grubunun kasılıp gevşeyerek, açılıp kapandığı sistem) yoktur.

Dolayısı ile ana safra kanalı ve koledokta basınç artarsa fazla safra keseye geçer ve orada depolanır. Safranın safra kesesinde beklediği süre artarsa içeriğindeki safrayı konsantre ederek hacmini azaltır. Hastanın beslenme miktarı (çok yemek) ve içeriğine göre (yumurta, çikolata, yağlı ya da kızartma gibi) kasılarak normalden daha fazla miktarda safranın duodenuma geçişini sağlar. Hasta açken genellikle kese içi safra ile dolu olarak şiş vaziyettedir. Hasta yemek yediğinde kasılarak içi boşalır ve söner (kontrakte). Bu nedenle kesenin duvar kalınlığını, bu kalınlığın tüm kese boyunca nasıl seyrettiğini, kese ile karaciğer arası ilişkiyi ve kesenin içini sağlıklı bir şekilde değerlendirebilmek için yapılan ultrasonografide hastanın 6-8 saattir aç olması istenir.

Safra yolu ne demektir?

Safra karaciğerde üretildikten sonra küçük kanallara salgılanır. Bu küçük kanallar birleşerek daha büyüklerini oluşturur. Karaciğerin sağ ve sol lobundan gelen sağ ve sol safra kanalı tam karaciğeri terk ederken birleşir ve ortak safra kanalını oluşturur. Bu kanala genellikle sağ yandan safra kesesinin kanalı (duktus sistikus) bağlanır ve artık bu kanala koledok denir. Koledok duodenumun (on iki parmak bağırsağı) altından pankreas dokusu içinde girer.

Pankreas dokusu içinde birkaç santimetre ilerleyen koledok bazen pankreas kanalı ile birleşerek bazen de ayrı olarak duodenumun ikinci kısmındaki Pailla Vater denilen çıkıntıya açılır. Bu çıkıntı içinde safarnın geçişini kotrol eden kas yapısından oluşmuş Oddi Sfinkteri vardı. Safranın üretilip salgılandığı yerden duodenuma açıldığı yere kadar olan tüm bu kanal sistemine safra yolu denir.

Safra taşı nedir, nasıl oluşur?

Safra içeriğindeki kolesterol, lesitin ve safra tuzları çok hassas bir dengededir. Aralarındaki hassas denge korunduğu sürece safra akışkanlığını korur. Denge herhangi biri lehine veya aleyhine değişirse safra, taş yapma özelliği (litojenik) kazanır. Litojenik bir safra varlığında kese içine dökülen mukoza hücreleri, kalsiyum kristalleri, pigmentler veya bakteri gibi bir çekirdeğin çevresinde taş oluşur. Taşlar genelde kolesterol ve pigment taşları diye ikiye ayrılır. Kolesterol taşları çoğunluktadır, yeşil, krem veya sarı renkte olur. Safra taşlarının %20 kadarı pigment taşlarıdır. Genellikle küçük (milimetrik) ve koyu renklidirler. Siroz (kronik karaciğer yetmezliği),orak hücreli anemi ve safra yolu iltihabı bu taşların sık görüldüğü durumlardır. Bazı safra taşları ise karma özelliktedir.

Obezlerde, az hareket eden yaşlılarda, sık doğum yapanlarda , şeker hastalığı (diyabet) ve damar sertleşmesi (ateroskleroz) olanlarda sıktır.

Safra kesesinin kasılmasını sağlayan sinir (vagusun dalı) ameliyat ile kesilirse kese hareketleri duracağı için bu durum kesedeki safranın konsantre edilmesine, akışkanlığının azalmasına ve daha kolay taş oluşmasına yol açar.

Hızlı kilo alıp verenlerde (obezite cerrahisi sonrası dönem gibi) safra içeriğindeki dengenin bozulması taş oluşumunu kolaylaştırır.

Safra taşı kadınlarda daha sıktır, bu durum östrojen ve kolesterol arasındaki ilişkiye bağlanmaktadır.

Safra taşı safra kesesinde ya da safra yollarında oluşabilir.

Safra kesesindeki taşlara kolelitiyazis,

Karaciğer dışı safra yollarındaki taşlara koledokolitiyazis,

Karaciğer içi safra yolarındaki taşlara da hepatolitiyazis denir.

Safra kesesindeki taşlar (kolelitiyazis) çamur denecek kadar küçük ve çok sayıda olabileceği gibi yumurta kadar büyük de olabilir.

Karaciğer dışı safra yolarındaki taşlar (koledokolitiyazis) safra kesesi alınmış kişilerde doğrudan koledokta gelişebileceği gibi (primer koledok taşları) safra kesesinden koledoka düşmüş de olabilir (sekonder koledok taşları). Koledokun duodenuma açıldığı yerde bir divertikül (cep / kese gibi oluşum) varlığı primer koledok taşları için hazırlayıcı bir faktör olabilir. Yaş ilerledikçe koledok taşı görülme sıklığı artar. Safra yolu ile barsak anastomozu yapılmış hastalarda, oddi sfinkteri endoskopik olarak kesilmiş, koledoka stent yerleştirilmiş veya radyolojik yöntemlerle girişim yapılmış hastalarda daha sıktır. Safra taşı şikayetleri olan hastaların %5-15’inde koledokolitiyazis varken, koledokolitiyazis olan hastaların %90’ında kolelitiyazis (safra kesesinde taş) mevcuttur.

Hepatolitiyazis sıklıkla Asya ülkelerinde görülür. Sebebi belli değildir. Sosyoekonomik düzeyi düşük kişilerde daha sıktır, genetik bir faktöre bağlı olduğu düşünülmektedir.

Safra taşı belirtileri nelerdir?

En sık belirtisi karın ağrısıdır. Ağrı safra kesesinin kasılmasını takiben keseyi koledoka bağlayan kanalın (duktus sistikusun) veya koledok alt ucundaki sfinkter mekanizmasının taş ile tıkanmasına bağlıdır. Kese boşalmak için kasıldığında taş ile önü tıkalı ise içindeki basınç artar ve gerilir. Karın içindeki boş organların (barsaklar, idrar yolları, safra yoları) tamamında olduğu gibi safra yoları da gerildiği zaman karın ağrısı olur.

Safra kesesi yemekten sonra kasılma ihtiyacı duyduğu için taşa bağlı ağrı da yemekten sonra başlar. Birkaç saat sürer sonra taş yerinden kurtulur, kese rahatlar ve ağrı kesilir. Bu ağrıya “biliyer kolik” denir. “Kolik ağrı” aslında barsak tıkanıklıkları ile böbrek taşına bağlı idrar yolu tıkanıklıklarındaki gelip giden ağrının tanımıdır. İçi boş olan organların hareketi ile tıkanık bölgeye getirdikleri (gaz, barsak içeriği, idrar burada hacimsel gerginlik yarattığı için ağrı olur.

Ağrı bir ara neredeyse tamamen kesilir, hasta bir süre rahatlar sonra barsak veya idrar yolu düz kasları tekrar harekete (peristalsizm) başlayınca ağrı da giderek artar, tepe noktaya ulaşır, burada birkaç dakika devam eder sonra barsak ya da idrar yolu düz kas hareketleri kesilince ağrı da giderek azalır ve kesilir. Tıkanıklığın yerine göre bu ağrı birkaç dakika ile beş-on dakika arasında tekrarlar.

Özetle biliyer kolik denmesine rağmen asıl kolik ağrılar gibi sık tekrarlamaz, onlara göre çok daha uzun sürer. Ağrı genellikle karnın sağ üst kadranında, sağ kaburga arkının ortasına denk gelen yerdedir. Hasta bu ağrıyı bir şey sürekli buruluyormuş gibi tarif edebilir. Bazen bu ağrı sternumun (iman tahtası) arkasında, sağ omuzda veya kürek kemiğinin orada hissedebilir. Ağrıya refleks olarak bulantı ve kusma eşlik edebilir. Hasta kendi baktığında ya da bir hekim muayene ettiğinde ağrının olduğu yerde belirgin bir hassasiyet yoktur.

Şikayeti olan safra taşı hastalarının %1-3 kadarında taşın yarattığı tıkanıklık kendiliğinden geçmez, ağrı daha uzun ve şiddetli bir hal alarak safra kesesi iltihabına (akut kolesistit) yol açar. Bu ağrı artık muayene bulgusu vermeye başlar. Hastanın sağ üst kadranında elle muayene yaparken hassasiyet saptanır. Bu hassasiyet o kadar çoktur ki hekim karnın sağ üst kadranına elini basılı tutarken hastaya nefes almasını söyler, nefes alan hastanın akciğerleri şiştikçe karaciğer ve dolaylı olarak safra kesesi aşağı doğru iner ve hekimin bastırdığı yere kese dokununca hasta nefes alamaz hale gelir (Murphy belirtisi). Bu bulgu neredeyse safra kesesi iltihabının tanısını koyduracak kadar belirleyicidir.

Safra taşına bağlanan bir diğer şikayet gaz ve buna bağlı şişkinliktir. Safra taşı olan hastaların yaklaşık üçte birinde gaz şikayeti vardır. Gaz şikayeti olan hastaların %80’inde safra kesesi çıkartıldıktan sonra hasta rahatlar. Sebebi tam bilinmemekle birlikte safra kesesi içindeki bakterilerin buna yol açtığı düşünülmektedir.

Kronik safra kesesi hastalığında taş ve hafif bir kese inflamasyonu vardır. Bu hastalarda safra kesesi kalınlaşmış ve skarlıdır (geçirdiği safra kesesi iltihaplarının geride bıraktığı iz). Bu hastalarda gaz, bulantı ve ishal sıktır.

Safra kesesindeki taş keseden safra yoluna düşüp safra yolunun tıkarsa hastada sarılık (gözlerin beyaz kısmı olan sklerada, hatta sarılığın şiddetine göre ciltte bile sararma) idrar renginde koyulaşma (çay rengine dönebilir) ve dışkı renginde açılma (krem-beyaz renge döner buna “akolik gaita” denir). Bu tablo kısa sürede tedavi edilmez ise kolaylıkla enfeksiyonda eklenir (kolanjit olur). Kolanjit gelişirse hastanın kalp hızı artar, tansiyonu düşer, ateşi, titremesi kusması olur ve sağ üst kadran ağrısı daha da şiddetlenir.

On iki parmak bağırsağına (duodenum) açılan safra yolu (koledok) anatomik olarak pankreatik kanalla ortak bir ağız şeklinde açılıyorsa buradaki taş pankreatik kanalı da tıkayarak pankreatite yol açabilir. Pankreatit ağrısı biliyer kolikten farklıdır. Ağrı süreklidir, genellikle beli kuşak tarzında çepeçevre sarar. Bazen ağrı sırtta tariflenebilir ve genellikle hastanın şikayetleri ile uyumsuz bir şekilde hiç muayene bulgusu yoktur. Bunun sebebi pankreasın muayene bulgusu vermeyecek kadar karnın arkasında yer almasıdır.

Safra taşının neden olduğu tablo ağırlaştıkça şikayetler de değişiklik gösterecektir. Safra kesesi iltihabı tanı konamaz veya tedavi edilemezse ilerler, kese canlılığını kaybedip (safra kesesi gangreni) delinebilir (safra kesesi perforasyonu). Bu durum komşu organ veya dokular tarafından sınırlanırsa apseye dönüşür. Apse de ağrı süreklidir, ateş vardır, kendini ele gelen bir kitle şeklinde gösterebilir. Bazen de delinme keseye komşu organ veya dokular tarafından sınırlanamaz ve safra serbest olarak karın içine yayılır. Bu durum karında şiddetli, yaygın ve sürekli bir ağrıya yol açar, muayenede karnın her yeri hassastır. Hekim elini karına bastırıp çekince hasta ağrıdan sıçrar.

Nadiren ve özellikle 2-3 cm’den büyük taşlar önce kese duvarını sonra da yapışık olduğu komşu organın duvarını (mide, duodenum, kolon veya koledok) aşındırarak keseden diğer organa geçer. Bu duruma kolesistogastrik (safra kesesi-mide),kolesitoduedonal (safra kesesi -on iki parmak bağırsağı) veya kolesistokolik (safra kesesi-kalınbağırsak),kolesistokoledokal (safra kesesi-koledok) fistül denir. İki organ arasında oluşan bağlantı (fistül) şikayet yaratmaz, sorun bu büyük taşın içine düştüğü organda bir yerde tıkanıklık yaratmasıdır. Mideye düşenler mide çıkışını, duodenuma düşenler tam aklın bağırsağa geçiş yerini (ileoçekal valv) kalın bağırsağa düşenler de kalın bağırsağın sona yakın yerinde takılıp tıkanıklık yapabilir. Bu durumda hastada kusma, gaz ve büyük abdest çıkaramama ve tıkanıklığın yerine göre karında şişlik olabilir. Koledoka taşın düşmesi çapı küçük olduğu için pek mümkün olmaz ama taş hacmi ile safra geçişini engelleyerek sarılığa yol açar.

Safra kesesi taşı (kolelitiyazis) vücutta neler yapar?

Safra kesesindeki taşın büyüklüğü yapabileceklerini belirleyen en önemli özelliğidir. Taşlar safra kesesini koledoka bağlayan kanaldan (duktus sistikus) geçebilecek kadar küçükse safra yollarına düşüp safra yollarında tıkanıklığa veya pankreas kanalını tıkayarak pankreatite yol açabilir. Safra olu tıkanırsa sarılık ve safra yolu iltihabı (kolanjit) olabilir.

Safra taşı duktus sistikustan geçemeyecek kadar büyük ise bu durumda kanalı tıkayıp biliyer koliğe (safra aşına bağlı karın ağrısı) ya da tıkanıklık uzarsa safra kesesi iltihabına (akut kolesistit) yol açabilir.

Daha büyük taşlar zamanla kese duvarını aşındırıp komşu organlara bir bağlantı (fistül) yaratabilir ve bağlantıdan geçtiği mide duodenum, kolon veya koledok gibi içi boş organların tıkanıklığına yol açabilir.

Safra kesesindeki taşların safra kesesi kanseri gelişimi için hazırlayıcı bir faktör olduğu düşünülmektedir. Her safra taşı olanda safra kesesi kanseri görülmez ama neredeyse her safra kesesi kanserinde safra taşı vardır.

Safra kesemde taş (kolelitiyazis) saptandı ne yapmam lazım?

Safra kesenizde taş saptandıysa ilk yapılacak şey bir genel cerrahla görüşmek olmalıdır. Kararı cerrahınızla birlikte vermelisiniz.

Safra kesesinde taş olanlar ikiye ayrılır; 1) Safra kesesi taşına bağlı şikayetleri olanlar ve 2) olmayanlar.

Ağır yemek, yumurta, çikolata ve kızartma sonrası sağ üst kadranda ağrısı olanlar, karnında gaz şikayetinden yakınanlar, geçirilmiş taşlı safra kesesi iltihabı (akut kolesistit) ya da taşa bağlı safra yolları iltihabı (kolanjit) bulunanlar, safra taşına bağlı pankreas iltihabı (biliyer pankreatit) geçirmiş olanlar, safra kesesi iltihabına bağlı kesesi delinmiş veya komşu organlara açılmış olanlarda ameliyata engel bir durum bulunmadığı sürece safra kesesi ameliyatla çıkartılmalıdır (kolesistektomi)
Şikayeti olmayanlar, mevcut şikayetleri belirsiz olanlar ve şikayeti başka hastalıklara bağlanabilecek kişilerde kolesistektomi yapılması çeşitli ekollerde farklılık göstermektedir. Biz ülkemizde ortalama yaşam ömrünü 80-85 olarak kabul ederek 20-25 yıldan daha uzun beklenen yaşam ömrü olanlarda, sosyal nedenlerle (uzun yolculuklara çıkmak, mahrumiyet bölgelerine gitmek zorunda kalmak gibi) uzun süre doktora ulaşmakta güçlük çekecek kişilerde, diyabeti olanlarda, bağışıklık sistemi baskılanmış kişilerde (böbrek nakilli hastalar gibi) ile başka bir nedenle karın ameliyatı geçirecek kişilerde kolesistektomi öneriyoruz. Bunun sebebi taşın saptandığı an ameliyata engel sağlık sorunu olmayan birisinin ileride ameliyat kaçınılmaz hale gelirse aynı sağlık durumunda olmayabileceği içindir. Yani ileride kalp hastalığına bağlı kan sulandırıcı ilaç kullanırken, akciğerlerinde kronik rahatsızlıklar çıkmışken, tansiyon problemi çıkmışken ameliyat etmek yerine, onu işinden, gücünden fazla alıkoymayacak bir ameliyatı şimdi olması daha avantajlı durmaktadır. Bu grup hastalarda kolesistektomiyi olduğundan çok daha riskli hale getirecek ek hastalıklar varsa ameliyat uygun bir seçenek değildir. Safra kesesinde taşı olup ameliyat edilmeyen ya da edilemeyen hastaların kalan hayatlarında safra kesesini kasacak gıdalardan kaçınmaları acil sorun yaşama olasılığını azaltacaktır. Ama ne yaparsak yapalım bu riski sıfıra indirmenin mümkün olmadığını bilmek gerekir.

Safra kesesi taşını düşürmek için ne yapmalı?

Safra taşı böbrek taşı gibi düşürülebilecek bir şey değildir. Bir şekilde safra kesesinde saptanmış bir taşı düşürmek için bir şey yapılamaz.

Gerekli koşullar varsa ameliyat ile safra kesesi çıkartılır (kolesistektomi). Ama safra kesesindeki taş safra yollarına düştüyse o zaman ya endoskopik yolla (ERCP) ya da girişimsel radyolojik yöntemlerle ciltten geçerek taş çıkartılır. Bu yolların ikisi de işe yaramazsa sorun ameliyatla çözülmek zorundadır.

Safra yolundaki taş ile safra kesesindeki taştan farkı nedir?

Yapısı itibarı ile her ikisi de aynıdır. Hatta safra yollarındaki taşların (koledokolitiyazis) çok büyük kısmı safra kesesinden safra yollarına düşmüştür.

Safra kesesinde taş olanların (kolelitiyazis) %3-20’sinde koledokolitiyazis vardır. Safra kesesi, safra yollarına yandan bağlanan bir depo organıdır. Kese, safra yollarına genelde dar bir kanalla (duktus sistikus) bağlıdır. Bu kanal çapından küçük safra kesesi taşlarının safra yollarına düşme olasılığı vardır. Koledoka (safra yoluna) düşen taş aşağıda duodenuma geçeceği noktada açılıp kapanan kas yapısında (Oddi sfinkteri) takılabilir.

Burada takılırsa ana safra yolunu da tıkamış olar. İnsanların bir kısmında safra yolunun son kısmı pankreas kanalının son kısmı ile ortak seyrettiği için burayı da tıkayıp pankreas iltihabına (pankreatit) yola açabilir.

Safra kesesinden safra yollarına düşmüş taşlara sekonder (ikincil) koledokolitiyazis denir. Primer (birincil) koledokolitiyazis ise ana safra yolunda oluşmuş safra taşını ifade eder ve bunun primer kabul edilmesi için şu kriterler lazımdır.

Kolesistektomi (safra kesesinin çıkartılması ameliyatı) sonrası en az iki şikayetsiz yıl geçmiş olmalıdır,
Yumuşak açık kahverengi taşlar olmalıdır,
Geride kalan duktus sistikus kısa olmalıdır,
Önceden geçirilmiş ameliyatlara bağlı ana safra kanalında darlık bulunmamalıdır.

Bu kriterler dışında kalanlara ikincil (sekonder) ya da “retained “(geride kalmış) koledokolitiyazis denir.

Aslında bu isimlendirme farkı sadece cerrahlar için anlamlıdır. Cerrah safra kesesi ameliyatı öncesinde ana safra kanalında taş olup olmadığını aydınlatmaya çalışılmaktadır. Safra yolundaki taşın yaratacağı klinik tablo primer için de sekonder için de aynıdır.

Safra Kesesi, Yolları ve Taşı