Pankreas Kanseri

Pankreas Kanseri

Pankreas kanserlerinin büyük çoğunluğu pankreas kanalını döşeyen hücrelerden köken alır. Pankreas adenokarsinomu veya pankreas ekzokrin kanseri de denir. Pankreasın hormon üreten hücreleri veya nöroendokrin hücrelerinden köken alan kanserleri daha azdır.

Pankreas nedir?

Doğrudan pankreas kanserine geçmeden pankreas hakkında çeşitli bilgileri paylaşmakta fayda vardır. Pankreas karın içinde retroperiton denen, karnın en arka kısmında yer alır. 75-100gr ağırlığında, 15-20 cm uzunluğunda sağda böbrek önünden başlayıp solda böbrek önüne doğru uzanan bir organdır. Hafifçe aşağıdan yukarı doğru bir eğimi vardır. Duodenum, sağ yanda pankreas başını C gibi üstten, sağ yandan ve alttan kuşatmıştır.

Pankreas yapısal özellikleri nelerdir?

Pankreasın başı ve duodenumun bu kısmı ortak kan damarlarına sahiptir. Bu nedenle ikisinden birini çıkartmak gerektiğinde ikisi birlikte çıkartılmalıdır (pankreatiko duodenektomi). Pankreasın önünde mide ve kalın bağırsağın transvers kolon kısmı bulunur. Pankreasın kuyruğu önünde de dalak yerleşmiştir.

Pankreasın başı sağ böbrek ve böbrek üstü bezi ile, kuyruğu da sol böbrek ve böbrek üstü bezi ile temas halindedir. İnce ve kalın bağırsaklardan gelen sindirim ürünlerini taşıyan ana toplar damarlar pankreasın altından geçerek karaciğere ulaşır. Aynı şekilde bağırsaklara giden tüm atar damar kanı da pankreasın altından geçerek bağırsaklara ulaşır.

Pankreas dokusu krem- sarı renktedir, çevresindeki yağ dokusu içinde sınırları görsel olarak zor seçilir. Hem hormon hem de sindirim sıvısı salgısı yapar. Hormonları damar yolu ile kana, sindirim sıvıları da pankreas kanalı yolu ile duodenuma (on iki parmak bağırsağı) salgılanır.

Pankreas;

• Baş (caput),
• Unsinat proses (processus uncinatus),
• Boyun (collum),
• Gövde (corpus) ve
• Kuyruk (cauda) anatomik bölümlerine ayrılır.

Pankreas dokusu içinde pankreatik kanal diye adlandırılan pankreasın sindirim sıvılarını duodenuma taşıyan bir kanal vardır. Embriyolojik gelişimdeki ufak farklılaşmalara bağlı olarak bazen bu kanala ikinci bir kanal daha eklenebilir. Ana pankreatik kanalın adı Wirsung, aksesuar olanın adı Santorini’dir.

Wirsung duodenuma açılırken koledok (safra yolu) ile birliktelik gösterir. Koledokun son birkaç santimi pankreas dokusu içinde seyreder ve duodenuma açılırken Wirsung kanalı ile birleşip (Y şeklinde),tam açılma noktasında tek ağız olarak (V şeklinde) ya da iki farklı ağız şeklinde (U şeklinde / çifte namlusu gibi) bir seyir gösterir. Bu seyirlerin ne sıklıkta görüldüğü çeşitli çalışmalarda farklı farklı verilmiştir, çoğu kaynak Y gibi bir birleşme olduğunu iddia etmektedir. Bu birleşme şekli safra yolunu tıkayabilecek taşların pankreatik kanalı da tıkayabilmesi açısından önem taşır.

Safra yolu ile pankreatik kanal birleşmesi Y şeklinde ise koledok alt uç taşı pankreatik kanalı kesin tıkar, V şeklinde tıkama olasılığı yüksektir, U şeklinde ise düşüktür. Pankreas kanalının tıkanması safra taşına bağlı pankreatit (pankreas iltihabı) gelişmesinde önemli bir basamaktır.

Ana pankreas kanalı (Wirsung) ve Koledok alt ucu Y şeklinde birleştiyse kanalda bir genişleme görülür, buraya ampulla vater denir. Bu genişlemiş alanın çevresinde duodenum duvarı içinde düz kastan oluşmuş (istemsiz çalışan) bir açma kapama mekanizması (sfinkter) bulunur. Bu yapıya “Oddi sfinkteri”dir. Bu yapı mide ve duodenum içindeki gıdanın asiditesine ve hacmine göre açılıp kapanarak hem safra hem de pankreas salgısının akışını kontrol eder. Ampulla Vaterin duodenuma açıldığı noktada bir kabarıklık vardır buraya da ”papilla vater denir.

Papilla vater duodenumun ikinci kısmının iç yüzündedir. Koledok veya pankreas kanalını görüntülemek veya bu kanallara girişim yapmak gerektiğinde endoskopik aletler ile buradan geriye doğru girilip sfinkter mekanizması kesilebilir (sfinkterotomi),taş çıkartılabilir veya katater yerleştirilebilir.

Pankreasın unsinat prosesi ile boyun bölgesi arasından bağırsaktan gelen ve sindirilmiş kanı taşıyan toplar damarlar geçer. Bu damar pankreasın boyun bölgesi arkasında dalağın toplar damarı ile birleşip karaciğere tek büyük bir damar (portal ven) olarak girer. Bu damar karaciğerin fonksiyonları ve cerrahisi için çok önemlidir, dolayısı ile bu bölgedeki kitlelerin portal venle ilişkisi hayati önem taşır.

Pankreasın gövde kısmının arkasından ise bağırsaklara giden atar damar (superior mezenterik arter) geçer. Pankreasın gövde kısmının hemen üzerinde ise karaciğer, mide ve dalağa kan taşıyan bir başka hayati atar damar “celiac trunkus” bulunur. Dolayısı ile bu bölgedeki kitlelerin ve yapılacak ameliyatların bu damarlarla ilişkisi de hayati önem taşımaktadır.

Pankreas karnın en arkasında yer aldığı için karın zarı (periton) ile ilişkisi çok azdır. Karın zarına ulaşan bütün iltihabi olaylar yerini net bir şekilde belli eden şiddetli karın ağrısı yapar. Pankreasa ait ağrılar bu nedenle biraz daha künt ve yerini tarif etmesi güçtür. Pankreas ile ilgili ağrılar genellikle kuşak tarzındadır ve hastanın karın muayene bulguları, şikayetlerinin yanında yok denecek kadar az olur.

Pankreasın ne işe yarar, görevleri nelerdir?

Pankreas iki farklı mekanizma ile işlev gören bir organdır. Görevlerinden biri çeşitli hormonları kana salgılamaktır, buna “pankreasın endokrin fonksiyonu” denir. Diğer görevi ise sindirim enzimlerini ve asidik içeriği nötralize eden bikarbonatı suyu duodenuma salgılamaktır ki buna da “pankreasın ekzokrin fonksiyonu” denir.

Pankreasın endokrin fonksiyonun yerine getiren hücre gruplarına Langerhans Adacıkları denir. Bu hücre gruplarından bir insan pankreasında yaklaşık bir milyon adet vardır ve tüm pankreas boyunca dağılmıştır. Oransal olarak Langerhans Adacık Hücreleri tüm pankreasın %1-3 ‘ünü oluşturur. Adacık hücreleri dört büyük hücre tipi içerir ve her bir hücre tipi faklı hormon salgılar. Pankreasın en bilinen hormonu insülindir kan şekerini düzenler. Pankreas insülin dışında glukagon, somatostatin ve pankreatik polipeptid hormonlarını da salgılar Bu hormonlar da vücutta şeker ve yağ metabolizması üzerine etkilidir.

Pankreasın ekzokrin fonksiyonu ise pankreas kanalına açılan ve “asiner hücreler” denen hücreler tarafından gerçekleştirilir. Pankreasın ekzokrin salgısı ince bağırsaktan salınan “sekretin “ve ”kolesistokinin” hormonları tarafından kontrol edilir. Pankreas adacık hücrelerinin salgıladığı somatostatin hormonu ise pankreasın ekzokrin salgısını baskılar (azaltır). Pankreasın ekzokrin salgısındaki enzimler şekerleri, proteinleri ve yağları parçalayıp sindirimi mümkün hale getirir. Bunun dışında alkali içeriği ile midenin yüksek asidik içeriğini nötralize eder. Günlük salgılanan pankreatik sıvı 800-1000ml kadardır.

Pankreas kanseri nedir?

Pankreasın kötü huylu hastalıklarına diğer organ ve dokularda olduğu gibi kanser denir. Kanser bir hücredeki genetik yapının çeşitli nedenlerle değişmesi sonrası ortaya çıkar. Pankreas kanseri de bir hücrenin kanserleşmesinden köken alan, hızlı büyüyüp, komşu doku ve organlara temas yoluyla, kendinden uzak yerlere de kan yolu ile sıçrayan hastalıktır. Pankreas kanseri;

• Dünyada en sık görülen on ikinci kanser,
• Gastrointestinal kanserler arasında kolorektal kanserlerden sonra en sık görülen ikinci kanser
• En çok ölüme yol açan dördüncü kanser
• Tüm kanserler arasında beş yıllık sağkalımı en düşük olan kanserdir.

Yerleşim yeri nedeniyle genellikle geç tanı alırlar. Tanı konduğu zaman vakaların ancak %15-20’si cerrahi olarak çıkartılabilecek durumdadır. Cerrahi olarak tamamen çıkartılabilen (R0),geride mikroskopik kanser hücreleri kalan (R1) ve görsel olarak cerrahi sınırlarda kanser kalan (R2) hastalarda kanserin seyri giderek ağırlaşmaktadır.

Pankreas kanserlerinin büyük çoğunluğu pankreas kanalını döşeyen hücrelerden köken alır. Bunlara pankreas adenokarsinomu veya pankreas egzokrin kanseri denir. Pankreasın hormon üreten hücreleri veya nöroendokrin hücrelerinden köken alan kanserleri daha azdır. Bunlara da pankreasın nöroenedokrin tümörleri, adacık hücre tümörleri veya pankreatik endokrin kanserler denir.

Pankreas kanseri kimlerde görülür?

Pek çok kansere neden olan sigara pankreas kanseri için de risk faktörüdür. Kronik alkol kullanımı kronik pankreatite, kronik pankreatitteki kronik inflamasyon da pankreas kanserine zemin hazırlar. Aşırı kilo (obezite),birinci derece akrabaların iki ya da üçünde pankreas kanseri olması, ileri yaş, erkek cinsiyet, ırk (afrikan amerikalı),diyabet, pankreasın kistik tümörleri (IPMN),yüksek kırmızı et içeren diyetler, kuru temizleme ve metal işçiliğinde kullanılan kimyasallar da diğer risk faktörleridir.

Pankreas kanseri belirtileri nelerdir?

Pankreas kanseri belirtileri hastalığın tanısına (duktal adenokarsinom veya nöroendokrin tümör gibi) ve pankreasın neresini tuttuğuna bağlı olarak değişir. Tekrar hatırlatalım pankreas kanserlerinin çoğu adenokanserdir

Kansere bağlı şikayetler kitlenin hacmen çevreye baskısıyla, komşu organ ve dokuları invaze etmesiyle (lokal olarak büyürken iterek değil içine işleyerek yayılması hali) veya uzak organlara metastaz yapması (kan yolu ile sıçraması) ile ortaya çıkar. Bunun dışında az görülen nöroendokrin tümörlerin yarattığı şikayetler ise kanserin hangi hormonu, ne miktarda salgıladığı ile ilgili olarak görülecektir.

Pankreasın baş kısmındaki kitleler safra yolu ve duodenum (on iki parmak bağırsağı) komşuluğu yüzünden boyun, gövde ve kuyruk kesimine göre daha erken safhada belirti verirler. Bunun sebebi pankreas başına komşu safra yollarının kitle daha çok büyümeden tıkanarak belirti vermesidir. Pankreas başındaki bir kitle safra yolunu tıkarsa sarılık (gözün beyaz kısmında ve ciltte sararma),idrar renginde koyulaşma (çay gibi),dışkı renginde açılma (krem beyaz gibi) ve kaşıntı yapabilir. Pankreas başındaki kitle duodenumu tıkarsa bulantı, kusma, erken doygunluk gibi şikayetler olabilir.

Unsinat proses denilen kısım pankreasın baş kısmına komşu ama safra yolundan biraz uzaktır, buradaki kitleler de duodenumu tıkayabilirler.

Pankreas boyun, gövde ve kuyruk bölgesi kanserleri uzun süre bir belirti vermeden büyür. Bu nedenle çoğu tanı anında metastaz yapmış hatta metastaza bağlı şikayetlerle ya da şans eseri saptanan metastazın primeri (asıl kaynağı) araştırılırken bulunurlar.

Bazen pankreas kanalından köken almış küçük bir tümör kanalı tıkayarak pankreatite yol açar ve hasta bir kitle ile değil pankreatit şikayetleri ile doktora başvurur. Pankreatit sebepleri arasında kanserler nadirdir ama akılda bulundurulması gerekir. Pankreatitte ani olarak başlayan karın ağrısı olur. Hasta ağrıdan çok şikayetçidir ama böbrek taşı gibi kıvranmaz. Bazı hastalar karnına bir yastık alıp oturur gibi öne eğildiklerinde rahat ettiğini ifade eder. Ağrı sırta vurabilir, hastanın ağrıyı kuşak gibi tarif etmesi akut pankreatit için tipiktir. Hasta muayene edildiğinde ağrı şikayeti ile çok uyumlu olmayan yumuşak bir karnı olabilir. Ancak tablo ağırlaştıkça karında hassasiyet hatta muayeneye defans görülebilir. Bulantı ve kusma olabilir. Kusma ağrıya refleks veya pankreastaki iltihaba reaksiyon olarak komşu bağırsak hareketlerinin durmasına bağlıdır. Pankreatite bağlı gelişen reaksyonlar damar içindeki sıvının dışarı kaçmasına yol açar. Ayrıca hasta kusuyorsa ya da bağırsak hareketleri durdu ise bu da sıvı kaybını arttırır. Böylece hastanın ateşi yükselip nabzı hızlı atmaya başlar. Kanser safra yolunu da tıkadıysa sarılık görülebilir. Pankreatit çok şiddetli olup pankreas dokusu nekroza (doku ölümü) gittiyse, kanama olduysa her iki böğürde morluk (Grey Turner Belirtisi),kızarıklık hatta hassasiyet olabilir. Bazen morluk göbek deliği çevresinde (Cullen Belirtisi) de görülebilir. Ölü dokuya bağırsaklardan mikrop bulaşırsa tabloya enfeksiyon eklenip ateş çıkabilir, hasta sepsis denilen ağır enfeksiyon tablosuna geçebilir.

Çoğu kanserde olduğu gibi tümörden salınan moleküller nedeniyle İştah kaybı olabilir

Pankreas kanserleri de diğerleri gibi hızlı büyürler. Hızlı hücre çoğalması beraberinde yüksek enerji tüketimini getirir. Vücut yapı taşına dönüştürmesi gereken besin maddelerini yok yere tümörde kullandığı için hasta zayıflar. Bunun dışında kitle bağırsak pasajını zorlaştırıyor ya da engelliyorsa gıda ve sıvı alımı da azalacaktır. Böylece kilo kaybı yaşanabilir, halsizlik olabilir.

Pankreasın kistik büyük kitleleri invazyonla değil çevredeki organlara baskı uygulayarak şikayet yaratır. Safra yollarına basarsa sarılık, mideye basarsa erken doygunluk, bulantı hatta kusma olabilir

Pankreasın kanserleri çevresindeki sinirleri invaze ettiği zaman oldukça rahatsızlık veren karın ağrısına yola açabilir.

Yeni ortaya çıkan diyabet veya diyabeti olanlarda kan şekeri kontrolünün birden bozulması pankreas kanseri için çok tipik ama sıklıkla gözden kaçan bir durumdur.

Pankreasın boyun gövde ve kuyruğundaki kitleler büyüyerek karın muayenesinde hissedilecek boyuta gelebilir.

Bazı pankreas kanseri metastazları karaciğere, akciğere ve/veya kemiklere metastaz (yayılma) yapmış olabilir. Metastazlara bağlı ağrı (kemik ağrısı, karın ağrısı),safra yolarını tıkayarak veya karaciğer yetmezliği yaratarak sarılığa neden olabilir. Bazen de radyolojik görüntülerde şans eseri pankreas kanserinin metastazları (akciğerde, karaciğerde, kemikte) görülebilir.

Pankreas adacık hücre tümörleri salgıladıkları hormonlara göre belirti veririler. Burada sayılacak bazı belirtilerin başka durumlarda da görülebileceği unutulmamalıdır. Ayrıca her adacık hücre tümörü kanser olmayabilir.

İnsülinoma: İnsülin kan şekerini düşürmeye yarayan bir hormondur. İnsülin yüksek dozda salgılanırsa o sırada kan şekeri normalden çok düşer. Beyin sadece glukoz kullandığı için kan şekeri düşüklüğünden en çok santral sinir sistemi etkilenir. Halsizlik, yorgunluk, baygınlık hissi olabilir. Baş ağrısı, çift ya da bulanık görme, unutkanlık, bilinç bulanıklığı, daha önce olmadığınız gibi davranmak, açlık ve bulantı hissi, terleme, titreme ve çarpıntı olabilir. Hasta terleyip sersem gibi hissediyorsa, bu sırada kan şekeri 40 mg/dl (2.2mmol/L) altındaysa ve yüksek karbonhidratlı beslendiğinde ya da damardan şekerli sıvı verildiğinde toparlıyorsa bu üçlemeye “Whipple triadı” denir ve neredeyse İsülinoma için tanı koydurucudur.

Gastrinoma: Mide asidini düzenleyen gastrin hormonunu salgılar. Midedeki asit arttığı için mide veya duodenal ülsere bağlı karın ağrısı olabilir. Bu ülserler kanama yapabilir, ağızdan kahve telvesi gibi kusma (hematemezis) ya da katran gibi siyah, cıvık, pis kokulu ve zor temizlenen dışkı (melena) olabilir. Midenin yüksek asitli içeriği yemek borusuna reflü (kaçış) yaparak göğüste yanma hissi yaratabilir, ishal (günde üçten fazla sulu dışkı) ve dışkıyı tutamama (inkontinans) olabilir, bulantı hissedebilir, kilo kaybı olabilir.

Glukagonoma: Şikayetler çok yavaş ilerler. Genellikle tanı konduğunda şikayetler yıllar önce başlamıştır. Hastaların %70-80’inde kalçalarda, belde, anal bölgede ve genital organlarda sık olmak üzere vücudun her yerinde kurdeşen benzeri kaşıntılı döküntüler olur (necrolytic migratorye rythhema),diyet yapmadan kilo kaybeder. Diyabet çıkar (çok su içer, çok çişe gider, halsiz hisseder, açtır ve kilo verir),ağızda ülserler (%30-40),ishal olur (%18),derin bacak toplar damarlarında (derin ven trombozu, DVT)ya da akciğer damarlarında kan pıhtılaşır (pulmoner emboli),ajitasyon ile depresyon arasında ruh hali değişir, anemi görülür (%80).

VIPoma: Günde yirmiye varan ishal olur. Hasta açken bile ishal çıkar (%80-100),dehidratasyon vardır (vücut susuz kalır) hasta susuzluk hisseder, cildi ağzı kurudur, yorgundur, baş ağrısı ve sersemlik hisseder. Kan potasyum düzeyi düşüktür (%80-100),kilo kaybı olur, yüzde boyunda göğüste kızarıklık (flaş) (%20) vardır.

Pankreas Kanseri Tanısı

Pankreas kanseri hasta sarılık, karın ağrısı, kilo kaybı gibi çeşitli şikayetlerle değerlendirilirken veya bir başka bir sorunu incelenirken şans eseri saptanır.

Pankreas kanseri tanısını sadece muayene ile koymak neredeyse mümkün değildir. Bu nedenle çeşitli görüntüleme yöntemleri kullanılır. Her yöntem kendi teknik kapasitesi kadar pankreas hakkında bilgi vermektedir.

Ultrasonografi (US): Zayıf hastalarda, aç karına US yapıldığında pankreastaki bir kitleyi görme şansı vardır. Pankreas mide ve kalın bağırsağın arkasında yer aldığı için bu organlarda bulunabilecek gaz ve hastanın kilosuna bağlı karındaki yağ miktarı US’un başarı şansını azaltır. Yani US ile pankreasta bir şey görülmemesi pankreasta bir şey olmadığı anlamına gelmez. US’un pankreastaki bir kitleyi saptama şansı %50-90 arasında değişmektedir

Bilgisayarlı tomografi (BT): Yeni teknoloji çok dedektörlü BT kısa sürede pankreas hakkında çok ayrıntılı ve güvenilir bilgi vermektedir. Pankreastaki kitlenin yerleşimi, büyük damarlarla olan ilişkileri, komşu organ ve doku yayılımları ve uzak metastazları saptayabilmektedir. Kitlelerin ayırıcı tanısını yapmak ve damarlarla ilişkilerini saptamak için BT sırasında damardan, bazen de ağız yoluyla boya vermek gerekmektedir. Bu boyaların böbrek fonksiyonu bozuk kişilerde sorun çıkartabileceği bilinmelidir. Damardan boya verildikten sonra belirli saniyelerde görüntü alınarak boyanın atardamar, pankreas dokusu ve toplar damarda görülme zamanları yakalanır ve kitle hakkında ayrıntılı bilgi sahibi olunur. İki cm altında ve yoğunluğu çevresindeki pankreas dokusuna benzeyen tümörlerde (ki bunlar tüm pankreas kanserlerinin %10 kadarıdır) BT tanı koydurucu olmayabilir.

Manyetik rezonans görüntüleme (MRI): US ve BT ile sonuç alınamadığı zaman sorunu genelde MRI çözer. MRI göreceli olarak BT’ye göre daha yavaştır ama hasta iyonize radyasyona maruz kalmaz. Göreceli olarak dar bir alana girmek bazı hastalar için zordur. Bu gibi durumlarda bazen anestezi yardımıyla hasta sakinleştirilir. MRI sırasında MRKP denilen yöntemle safra yolu ve pankreatik kanalın da görüntülenmesi mümkün olur.

BT ve MRI, pankreas çevresinde ameliyat sırasında korunması hayati önem taşıyan damarların anatomik farklılıklarını da ortaya koyar. Bu cerrah için çok önemli bir veridir.

BT ve MRI pankreas kanserinin komşu damarlarla yakınlığını ortaya koyar. Pankreasın başı ve unsinat proses arasından geçen superior mezenterik ven dalağın toplar damarı ile birleşip karaciğer kan akımının %70-80’ini karşılayan portal veni oluşturur. Bağırsaklara, karaciğere, mideye ve dalağa oksijenli temiz kanı taşıyan superior mezenterik arter ve celiac trunkus da pankreasa yakın seyreder. BT ve MRI’de pankreas kanserinin bu damarların çevresini 180o’den fazla sarması kanserin damarı tuttuğunu (invaze ettiğini) ifade eder. Eğer bu arterler kanser tarafından invaze edildiyse hastalığın cerrahi olarak tedavisi mümkün değil kabul edilir.

PET (Positron emission tomography): Temel olarak vücutta artmış glukoz (şeker) kullanımını gösteren bir yöntemdir. Fludeoksiglukoz (FDG) damardan verilir. Kanserlerin artmış metabolik aktivitesi çok şeker kullanmalarını gerektirdiği için vücutta nerede kanser (ve onun metastazları) varsa PET bunu gösterebilme şansına sahiptir. PET pankreas kanseri tanısını koymada değil lokal ve sistemik yayılımı değerlendirmede ve tedavinin başarısını belirlemede etkilidir. Görüntüler BT veya MRI ile birleştirilerek PET-BT, PET-MR şeklinde yapılır. PET-MR özellikle lokal olarak ilerlemiş pankreas kanserlerinin ilaç tedavisine yanıtlarını değerlendirmede daha faydalıdır. FDG yerine başka radyonüklitler kullanarak (OctraScan, Ga-DOTA-NOC) pankreastaki kanserin tipi ve yeri gösterilmeye çalışılabilir.

EUS (endoskopik ultrasonografi): Yaklaşık otuz yıldır kullanımda olan bir yöntemdir. Endoskopun ucundaki US probu sayesinde bağırsaklardaki gazdan etkilenmeden tüm pankreası dibinden değerlendirebilir. Küçük tümörlerde BT ve MRI’den daha duyarlıdır (3 cm’den küçük tümörleri EUS %93, BT %53, MRI %63 duyarlılıkla gösterir). Ayrıca EUS sırasında ince iğne aspirasyon biyopsisi de (EUS-İİAB) yapılabilir. Bu yöntemle hem hücreler patolojide değerlendirilebilir hem de kistik kitle içeriklerinin biyokimyasal içerikleri değerldirilip çeşitli belirteçlerle kanser / değil ayrımı yapılmaya çalışılır.

Eğer EUS cihazı uygunsa ve gerekli yazılım varsa kitlenin sertliğini değerlendiren Elastografi de EUS’la birlikte yapılabilmektedir. Kanserlerin pankreastan daha sert olması beklenir. Çoğu pankreatik adenokarsinom az kanlanmaktadır. Bu tür tümörlerde Doppler US pek işe yaramaz. Bunlarda damardan özel bir kontrast madde vererek yapılan EUS (kontrastla güçlendirilmiş EUS “contrast enhanced EUS” [CE-EUS]) ayırıcı tanıda işe yarar.

ERCP (endokopik retrograd kolanjiyo pankreatografi): Yandan görüşlü özel bir endoskopla duodenum (on iki parmak bağırsağı) ikinci kısmına girilir. Pankreatik kanal ve safra yolunun duodenuma açıldığı yer olan Oddi sfinkteri görülür. Bu bölgede bir kitle varsa doku tansı için biyopsi yapılır. Gerektiğinde sfinkter bu aletle kesilip safra yolu tıkanıklığını açmak için işlem yapılabilir, gerekiyorsa boya verip hem safra yolu hem de pankreatik kanal görüntülenebilir.

Biyopsi: Görüntüleme yöntemleri ile pankreastaki kitlenin kanser olduğundan şüphe duyuluyorsa ve kitle cerrahi olarak çıkartılabilecekse biyopsi yapılmaz. Kitle cerrahi olarak çıkartılamayacaksa planlanacak tedavinin etkili olması için kitleden biyopsi yapılmaya çalışılır. Biyopsi EUS, ERCP, US veya BT eşliğinde ciltten geçerek, laparoskopi veya ameliyatla alınabilir. İğne biyopsileri (küçük iğneler ile hücrelerin alındığı) tanı koymada özel deneyim gerektirir. Tru-cut (kor) biyopsilerde doku alınabildiği için daha kolay tanı konu. Radyolojik yöntemlerle alınacak biyopsinin kitleyi ıskalama olasılığı vardır.

Hangi yöntem ya da yöntemler kullanılırsa kullanılsın %100 kesin tanı konulması mümkün olmamaktadır. Bazı pankreatit sekelleri kanseri taklit etmektedir, bazı kanserler de örnek alınamayacak kadar küçük olabilir ve bunlar ancak pankreas çıkartıldıktan sonra doğrulanabilir. Pankreas kanserlerinin seyri agresif olduğundan cerrahi olarak çıkartılabilecek halde saptanmış bir kitle için “emin değiliz bekleyelim büyürse ameliyat ederiz” stratejisi doğru değildir. Bir sonraki değerlendirmede hasta ameliyat şansını kaybetmiş olabilir.

Pankreas Kanseri Tedavisi Diyarbakır

Pankreas kanseri tedavisi, mümkün olan her durumda cerrahi en faydalı tedavi yöntemidir. Pankreas kanserinin cerrahi tedaviye uygun olması halinde ilk tercih ameliyat olacaktır. Ameliyat için uygunluğu belirleyen temel ilke geride kanser dokusu bırakmadan ve hayati organlara zarar vermeden ameliyat edebilmektir.

Pankreas Kanseri Ameliyatı Hangi Durumlarda Yapılabilir?

Ne yazık ki bu durum tanı alan hastaların beşte biri ile dörtte birinde mümkündür. Pankreas kanseri ameliyatı her geçen gün daha sık yapıldığı için zamanla daha ileri evredeki hastalar da ameliyat edilir olmuştur. Ancak tanı anında bir çok organa metastaz yapmış karın içinde periton yüzeyine yayılmış (peritoneal karsinomatozis) ve pankreas altından geçen superior mezenterik arteri invaze etmiş tümörlere teadvi amacıyla cerrahi olarak müdahale etmek doğru değildir.

Bu grup hastada ameliyat sebebi pankreas kanserine bağlı gelişebilecek komplikasyonlarda (kanama, delinme tıkanma gibi) girişimsel radyolojik yöntemler işe yaramazsa yapılır. Eskiden her türlü karaciğer metastazı inoperable (ameliyat edilemez) bulunurken şimdi bazı seçilmiş hastalarda ameliyat yapılmaktadır.

Tanı anında cerrahi için uygun olmayan hastalarda doku tanısı konup kemoterapi ve bazen de radyoterapi uygulanabilmektedir. Bazı hastalarda bu yolla tümör gerilerse cerrahi tedavi düşünülebilir.

Ameliyatın uygun olmadığı hastalarda zamanla hastalık ilerleyip sarılık, ağrı bağırsak tıkanıklığı, kanama yaşanabilir. Bunlarda mümkünse girişimsel radyoloji perkütan yollarla rahatlatmaya çalışır, mecbur kalınırsa ameliyatla palyatif (hastalığı değil neden olduğu sorunları çözmeye yönelik girişim) çözümler yaratılmaya çalışılır.

Pankreas kanseri ameliyat zor mudur?

Bu sorunun yanıtı çeşitli açılardan verilmelidir.

Pankreas kanserinin yerleşimi, büyüklüğü ve tipi: Ameliyatın şeklini doğrudan belirleyen faktörlerdir. Bir-iki santimlik hormon salgılayan bir tümörü çevresinden sıyırarak çıkartmak (enükleasyon) oldukça kısa süren, hekimi de hastayı da zorlamayan bir ameliyatken pankreasın başında portal veni de invaze etmiş bir adenokarsinomu çıkartmak genel cerrahi pratiğindeki en uzun ve karmaşık ameliyatlardan biridir.

Hastanın genel sağlık durumu: Pankreas duktal adenokarsinomun ortalama görülme yaşı 70-72’dir. Bu yaş grubu hastaların pankreas kanseri haricindeki genel sağlık sorunları ortalama nüfusa göre daha bozuktur. Bu nedenle uzun ve karmaşık bir ameliyat geçirecek bir hastada ileri yaş ve ek sorunlar ameliyatın seyrini de sonraki iyileşme sürecinin de olumsuz yönde etkileyebilecek faktörlerdir.

Cerrahi ekibin deneyimi: Pankreas kanseri ameliyatı teknik açıdan oldukça kompleks bir ameliyattır. Özellikle pankreas başının çıkartıldığı ameliyatlarda çok sayıda (3-5) rekonstrüksiyon gerekir. Ameliyat sonrasında yoğun bakım ihtiyacı ve girişimsel radyoloji müdahalesi gerekebilir. Bu nedenlerle çoğu cerrahın ilgi alanına girmeyen zahmetli bir ameliyattır.

Genel cerrahi pratiğinde pek çok ameliyat solo olarak emniyetle yapılmaktayken pankreas kanseri ameliyatlarında en azından birlikte ameliyat yapmaya alışkın iki cerrahın performansı hasta açısından büyük bir avantaj yaratmaktadır. Yani pankreas kanseri ameliyatı her yerde, her cerrahın yapması beklenmeyen, ekip çalışması gerektiren bir ameliyattır.

“Zorluk” görecelidir, neyin, kim için zor olduğu duruma göre değişir. ”Cerrahide her şey birisi onu iyi yapana kadar komplikedir, sonra işler kolaylaşır”. Robert E Condon

Tüm pankreas kanserinde yapılan ameliyatlar aynı mıdır?

Kanserin tipi, yeri ve büyüklüğü yapılacak ameliyatı belirler. Günümüzde bile hala pankreasın anatomik bölgelerinin hangi noktalarda başlayıp bittiği konusunda dünya çapında bir birlik yokken ameliyatlar kabaca şöyle sınıflayabiliriz.

1. Radikal pankreatikoduodenktomi: Midenin son kısmı (antrum) ile birlikte veya mide çıkışının hemen sonrasından başlayan duodenum + pankreasın başı + safra yolarının karaciğer dışında kalan kısmının çoğu + safra kesesi çevre lenf nodları ile birlikte çıkartılır. Geride kalan ince bağırsak önce pankraes kanalına, sonra safra kanalına sonra da mide çıkışına anastomoz edilir.
2. Distal pankreatektomi: Pankreasın gövde ve kuyruğundaki kitleler için pankreasın gövde ve kuyruğu genellikle dalak ve çevre lenf bezleri ile çıkartılır. Hastada kalan pankreas kanalı sızdırmayacak şekilde kapatılır.
3. Total pankreatektomi: Yaygın pankreas tümörleri için pankreasın tümü çevre lenf bezleri ile çıkartılır. Genellikle dalak da lenf bezlerini çıkartmak için çıkartılır.
4. Pankreas orta segment rezeksiyonları: Pankreas ortasındaki kitleleri çıkartırken sağlam pankreas dokusunu koruma amacıyla pankreas orta kısmının şenf bezleri ile çıkartılıp araya her iki taraftaki kanalı drene edecek bir barsak bölümü getirilir.

Günümüzde bu ameliyatların belli bir kısmını kısmen veya tamamen laparaskopik veya robotik yöntemlerle gerçekleştirmek mümkündür ancak bu hasta bazında değerlendirlmesi gereken ve ciddi tecrübe gerektiren bir tekniktir.

Pankreas kanseri ameliyatı sonrası ne gibi komplikasyonlar görülebilir?

Pankreas ve safra yollarının bir kısmının çıkartıldığı bir ameliyatta hem ağızdan alınan gıdayı aşağıya iletecek hem de safra ve pankreatik salgıları bu sisteme dahil edecek rekonstrüksiyonları yapmak gerekir. Kapatılan barsak uçları ile birlikte seçilen tekniğe bağlı olarak 4-6 ayrı dikiş hattı olacakır. Bunlardan özellikle pankreas kanalı ve safra yolu anastomozları hem çaplarının küçük olması hem de salgılarının çok akışkan olması nedeniyle kaçırmaya eğilimlidir.

Dolayısı ile bu ameliyattan sonra yaşanan komplikasyonların çoğu bu iki anastomozdan olan kaçaklara bağlıdır. Kanama, enfeksiyon safra ve pankreatik kaçaklar, safra ve pankreatik fistüller gelişebilir bunlardan bir kısmı girişimsel radyolojik yöntemlerle tedavi edilebilirken bir kısmı tekrara ameliyat/ameliyatlar gerektirebilir.

Karın içi enfeksiyon kontrol altın alınamazsa hasta sepsise girebilir. Uzun süre yoğun bakımda yatması, uzun süre çeşitli antibiyotikler kullanması, damardan beslenmesi gerekebilir. Tüm bunlar ağır seyrettiğinde çoklu organ yetmezliği tablosuna girebilir ve yeterli rezervi olmayan hastalarda bu ağır tablo ölümle sonuçlanabilir.

Pankreas kanser ameliyatı sonrasında neler yapılır?

Hasta taburcu olduktan sonra çıkan patoloji sonucuna göre tıbbi onkoloji tarafından değerlendirilip ilaç tedavisi (kemoterapi) uygulanıp uygulanmayacağına karar verilir. Kemoterapi alsın almasın bundan sonraki hayatı boyunca düzenli olarak takibi gerekecektir.

Beslenmesinde midenin bir kısmı çıkartıldıysa bir süre Dumping’le uyumlu bir diyet alacaktır. Pankrasaın tamamı çıkartıldıysa çok yakın kan şekeri takibi gerekecektir. Hastanın belirlenen inssülin dozu karşılığında yemesi gereken gıdayı son lokmasına kadar tüketmesi gerekir. Aks, taktirde verilen insülin fazla gelecek kan şekeri düşecektir ki bu durum kan şekeri yüksekliğinden çok daha tehlikelidir.

Pankreas yoksa salgıladığı sindirim enzimleri de olmaz bunlar yerine konmalıdır. Bu durum geride pankreas kalmış bazı hastalarda da zamanla gelişebilir. En tipik belirtisi dışkının yağlı olmasıdır.